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傷病手当金の支給条件とは？退職後やうつ病への適用有無まで解説！
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病気やケガで働き続けることが難しくなった時に、金銭面の心配はつきものです。しかし、会社員の場合は、傷病手当として仕事を休んでいる間も給料の代わりに健康保険から「傷病手当金」を受給することができます。
ここでは、傷病手当金の支給条件や金額、退職後の受給について、うつ病への適用有無までわかりやすく解説していきます。
目次
傷病手当金とは
傷病手当金は、労務不能な状態にある被保険者の生活を保証する制度で、給料のおよそ3分の2の金額を最大で1年6ヵ月の間受け取ることができるものです。
会社員や公務員などの公的医療保険（健康保険、国民健康保険、船員保険、各種共済組合など）の被保険者が大きなケガや病気をした際に、給料減額や無給などをサポートする制度として、休業中の心強い味方となります。
傷病手当金の支給条件
では、実際に傷病手当金を支給するために必要な条件を確認してみましょう。支給を受けるには、以下の4つの条件すべてを満たすことが求められます。
1．業務外の事由による病気やケガの療養である
2．病気やけがの療養で仕事に就くことができない
3．連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかった
4．療養により休業した期間について給与の支払いがない
1．業務外の事由による病気やケガの療養である
健康保険給付として受ける療養だけでなく、仕事に就くことができないことの証明が可能な場合に限り、自費で診療を受けた場合や自宅療養の期間も対象となります。
ただし、業務上および通勤災害によるもの（労災保険の給付対象）など病気とみなされないものは給付対象となりません。
2．病気やけがの療養で仕事に就くことができない
医師などによる判断をもとに、被保険者の仕事内容を考慮した結果として就業の継続が厳しいと判断がなされて初めて、条件を満たすと認められます。
個人の判断では条件が満たされないことには、十分注意しなければならないでしょう。
3．連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかった
傷病手当金が支給されるのは、病気やケガにより仕事を休んだ日から連続して3日間休む「待期」が成立し、その後4日目以降も就業ができなかった場合に限られます。「待機」は、土日祝日や有給休暇などの公休も含まれるため、給与の支払いの有無は影響しません。
なお、就業時間中に業務外の事由によって病気やケガが発生し、業務が続行できない状態になった場合は、その当日から「待期」の初日としてカウントされます。
4．療養により休業した期間について給与の支払いがない
条件2にもある通り、病気やケガにより仕事に就けないことを前提とした制度であるため、給与が支払われた期間は支給対象となりません。また、任意継続被保険者である期間に負った病気・ケガも対象外です。
例外として、支払われた給与が傷病手当金の額よりも少ない場合のみ、給与の支払いがあっても支給されます。
参考：資料４ 任意継続被保険者制度について［PDF形式：1.1MB］
傷病手当金の支給金額
気になる支給金額は、給料のおよそ3分の2とされています。ただし、被保険者期間が12ヶ月以上の場合と満たない場合で支給金額が異なるため注意が必要です。
被保険者期間が12ヶ月以上の場合
基本的には、以下の計算式をもとに算出された金額が支給されます。
例えば、支給開始日の12ヶ月前に26万円、その後10ヶ月間30万円の標準報酬月額があった場合は、6,520円になります。
被保険者期間が12ヵ月に満たない場合
支給開始日以前の被保険者期間が12ヶ月に満たないときには、次の2つのうちいずれか低い額を使用して計算することになります。
①支給開始日の属する月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額の平均値
②標準報酬月額の平均値
・28万円（※）：支給開始日が平成31年3月31日までの方
・30万円（※）：支給開始日が平成31年4月1日以降の方
※当該年度の前年度9月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額
傷病手当金の支給される期間
傷病手当金が支給される期間は、待期3日間の成立後、1年6ヵ月で支給終了となります。
期間内に職場復帰できた場合は、復帰前日で支給は止まります。しかし、同じ病気やケガにより残念ながら再休職となってしまった場合は、労務が行えなかった再休業期間も支給期間となります。
傷病手当金の手続き方法
では、実際に傷病手当金を申請するにはどのような手順を踏めばよいのか。順番に説明していきます。
①手続き書類の準備
②申請書の取り寄せ、「被保険者記入用」を作成
③医師へ「療養担当者記入用」の記入依頼
④会社へ「事業主記入用」の記入依頼
⑤傷病手当金の支給申請
①手続き書類の準備
最初に、業務外の事由による病気やケガで働けない状態であること・長期欠勤することを会社に報告します。その後、加入中の保険者(協会けんぽや保険組合)に問い合わせをし、傷病手当金支給申請書を取り寄せ、またはダウンロードします。
②「被保険者記入用」を作成
次に、「被保険者記入用」の2枚を作成します。被保険者本人が記入しますが、被保険者が亡くなった場合は相続人が行います。
主な記入項目
・被保険者証の記号、番号または個人番号
・被保険者の業務の種別、期間
・被保険者の住所、氏名、連絡先
・振込先指定口座
・相続人が申請する際には代理人の住所、振込口座
③医師へ「療養担当者記入用」の記入依頼
療養中に「病気やケガで働けなかったこと」を証明するための書類となります。作成には2週間程度の時間がかかることもあるため、早めの依頼が肝心です。
主な記入項目
・傷病名、その原因、発病または負傷の初診の年月日
・治療機関ではなく、療養のため労務に服することができない期間と日数、見込み期間など
・医師意見書（症状、経過、労務不能と認められた医学的な所見を詳細に記入する）
④会社へ「事業主記入用」の記入依頼
これは、療養中に「給与が支払われていないこと」を証明するための書類となります。
主な記入項目
・労務に服することができなかった期間を含む賃金計算期間（賃金計算の締日の翌日から締日の期間）の勤務状況
・給与の種類
・賃金計算の締日または賃金の支払日
・労務に服することができなかった期間を含む賃金計算期間の賃金支給状況
⑤傷病手当金の支給申請
・被保険者記入用：2枚
・療養担当者記入用：1枚
・事業主記入用：1枚
上記の4枚すべての書類がそろったら、加入中の保険者に支給申請を行います。一般的に会社を経由して行いますが、本人が直接郵送することも可能です。
ただし、申請が遅れると支給日も遅れてしまうので、早め早めの準備をすることが重要となります。
退職後も傷病手当金はもらえるのか？
退職するということは、被保険者の資格を喪失することになります。資格喪失後も継続して受給するためには以下の2点の条件を両方満たすことが必要です。退職後も傷病手当金を受給したい方は、条件を今一度確認してみてください。
退職後も継続給付するための条件
①退職日までに継続して1年以上の被保険者期間 （健康保険任意継続の被保険者期間を除く）があること。
②資格喪失日（退職日等）の前日に、現に傷病手当金を受けているか、または受ける条件を満たしていること。
注意しなければならないのは、退職日の出勤です。もし退職日に出勤した場合は、継続給付の条件を満たしません。つまり、退職後も継続して傷病手当金を受給したい場合は、退職日に出勤してはならないということになります。
また、いったん就業が可能な状態になった場合、その後再び就業が不可能になったとしても支給はされません。こちらも注意が必要でしょう。
くわえて、退職後に老齢厚生年金等の老齢退職年金の受給対象者となる年齢に達していた場合も、支給されません。ただし、年金額の360分の1が傷病手当金の1日あたりの金額よりも低い場合は、その差額が支給されます。
退職後に失業給付金も受け取ることは可能？
退職後に傷病手当金と失業給付金の両方を受け取ることは不可能です。そもそも傷病手当金を受給するということは、「病気やケガにより労務不能の状態」であるということです。一方、失業給付金は、「失業の状態」であることが大前提となります。雇用保険法にも記載の通り、失業とは「労働の能力を有する」こと。
「失業」とは、被保険者が離職し、労働の意思及び能力を有するにもかかわらず、職業に就くことができない状態にあることをいう。
つまり、傷病手当金の受給対象である、病気やケガで労働の能力を有していない状態は「失業」とは認定されないため、両方の受給は不可能ということになります。
うつ病の場合や同じ病気が再発した場合でも傷病手当金は受け取れるのか
うつ病も対象？
傷病手当金の支給条件を満たしていれば、うつ病でも対象となります。
また、退職後も受け取ることが可能です。一般的に治療に時間がかかり、再発の可能性が高いといわれるうつ病。傷病手当は療養生活を支える大きな力となってくれるはずです。
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同じ傷病で休業をしたときは受け取れる？
注意が必要となるのが、うつ病のように同一の傷病で休業する場合です。同一の傷病が再発した時のポイントは以下の2点になります。
・同一疾病で再び休業する場合は、最初の傷病手当金の起算日から暦で１年６カ月を超えて支給されない。
・同一疾病でも、一旦治癒し相当期間就業後に再発した場合は、支給されることもあるので保険者に確認すること。
出典：第7回 こころの病で再休職した場合、傷病手当金を再度支給できる仕組みはあるの？：社会保険労務士に聞いてみよう－メンタルヘルスQ&A－｜こころの耳：働く人のメンタルヘルス・ポータルサイト
例えば、うつ病が回復し職場に復帰した後に再発してしまった場合、復帰期間も含めて最大1年6ヵ月の受給期間に換算されます。支給後1年6ヵ月を超えた後に同一傷病で再び休業する場合は受給ができません。
ただし、1年6ヵ月を超えていた場合には「同一の傷病であるかどうか」が問題となります。同一傷病であっても別の傷病であると判断される可能性もあるため、判断を行う保険者への確認が必要となります。
急な休職者にも正しい説明ができる準備を
病気やケガ、特にうつ病などの精神疾患による休職者への対応は、注意が必要となります。もしも誤った情報を伝えてしまえば、のちのち企業の責任となりかねません。
休職者が傷病手当金を受給するためには、さまざまな条件があります。急な病気やケガがあったときのためにも、休業中の給料の支払いに関して自社の休職制度を確認し、正しい説明ができるよう準備をしておくことが大切です。
近年増えつつあるうつ病に対しても適用可能な制度ですので、従業員の同一傷病の再発リスクを考慮し、適切な対応を心がけましょう
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